的抓手时，你的第一步可能是去考虑，对于你试图预防的这个问题，风险和保护性因素分别是什么？对于酗酒的青少年来说，参加正式的体育活动是一个保护性因素，因为它能填满青少年的课余时间，让他们产生自然的快感。父母的疏忽就是一个风险因素，如果父母常年不在家，孩子就更有可能不受管教。每个问题都有一系列因素可以增加或者防范风险，而其中的每个因素都是一个潜在的抓手。

除了关注风险和保护性因素，也可以考虑一下你的抓手是否可能是某个特定的亚人群。许多成功的上游干预实际都是斥巨资帮助一小部分人。乍一看，这似乎是一个天然就不受欢迎的组合：我们为什么要在少数人身上花大价钱呢？因为在许多领域中，正是那一小部分人给整个系统造成了沉重的负担。“犯罪实验室”开发了一种模型，用以预测该市5000名“涉及枪支暴力”的最高风险人群。“涉及枪支暴力”指的是要么因持枪暴力犯罪而被捕，要么成为持枪暴力犯罪的受害者。5000人大约是芝加哥市总人口的0.2%。一年后，“犯罪实验室”研究了该市的凶杀案受害者，其中17%来自他们列出的5000人高风险名单。最危险和身处最大风险的都只是很小一群人。与此同时，“犯罪实验室”的另一项研究估计，一次枪伤的社会成本是150万美元。这些数字表明，社会可以负担巨额投资来改变这一小群人的暗淡前景。本着这种精神，“犯罪实验室”正在测试一个项目。针对那些被判有罪且很有可能再次犯罪的暴力罪犯，项目愿意给予他们一个全新的开始，为他们提供一份带薪的工作，并提供认知行为治疗。该项目的费用为每人每年2.2万～2.3万美元。

在医疗领域，少数病人可能是急诊科的常客，有的人甚至每年去的抓手时，你的第一步可能是去考虑，对于你试图预防的这个问题，风险和保护性因素分别是什么？对于酗酒的青少年来说，参加正式的体育活动是一个保护性因素，因为它能填满青少年的课余时间，让他们产生自然的快感。父母的疏忽就是一个风险因素，如果父母常年不在家，孩子就更有可能不受管教。每个问题都有一系列因素可以增加或者防范风险，而其中的每个因素都是一个潜在的抓手。

除了关注风险和保护性因素，也可以考虑一下你的抓手是否可能是某个特定的亚人群。许多成功的上游干预实际都是斥巨资帮助一小部分人。乍一看，这似乎是一个天然就不受欢迎的组合：我们为什么要在少数人身上花大价钱呢？因为在许多领域中，正是那一小部分人给整个系统造成了沉重的负担。“犯罪实验室”开发了一种模型，用以预测该市5000名“涉及枪支暴力”的最高风险人群。“涉及枪支暴力”指的是要么因持枪暴力犯罪而被捕，要么成为持枪暴力犯罪的受害者。5000人大约是芝加哥市总人口的0.2%。一年后，“犯罪实验室”研究了该市的凶杀案受害者，其中17%来自他们列出的5000人高风险名单。最危险和身处最大风险的都只是很小一群人。与此同时，“犯罪实验室”的另一项研究估计，一次枪伤的社会成本是150万美元。这些数字表明，社会可以负担巨额投资来改变这一小群人的暗淡前景。本着这种精神，“犯罪实验室”正在测试一个项目。针对那些被判有罪且很有可能再次犯罪的暴力罪犯，项目愿意给予他们一个全新的开始，为他们提供一份带薪的工作，并提供认知行为治疗。该项目的费用为每人每年2.2万～2.3万美元。

在医疗领域，少数病人可能是急诊科的常客，有的人甚至每年去急诊室超过100次。这些人通常有着非常复杂的个人情况和患病历史。典型的例子可能是一位患有糖尿病、哮喘、慢性疼痛、病态肥胖且居无定所的男性。治疗这些疾病的费用可能非常高昂，所以医疗系统有能力为这些患者量身定制个性化的健康计划，包括住房援助、家庭医疗保健、定期上门看护服务等。如果你能精准帮扶一群不断制造大问题的人，你一定要有雄厚的资本实力，可以花一大笔钱来帮助他们。

在寻找可行的抓手时，一个必不可少的环节就是衡量成本和收益。我们总是希望每投入一笔钱都能得到最大的回报。“物有所值”固然重要，但我希望将其与另一个有害的观点严格区分开来。关于预防工作最令人困惑且最具破坏性的一个理念是，预防行动必须为我们省钱。关于上游干预的讨论似乎总会绕回投资回报率：今天投入的1美元会在长期内给我们带来更多的收益吗？如果我们为无家可归的人提供住房，最后会通过减少对社会服务的需求收回成本吗？如果我们为罹患哮喘的孩子提供空调，最后会通过减少急诊次数收回成本吗？

这些问题并非无关紧要，但也绝无必要。除了预防手段，在医疗体系中没有任何其他环节会通过“省钱”这一维度来加以衡量。你的某位邻居毫无顾忌地整天大吃培根，当他最终需要心脏搭桥手术时，没人会问他是否“值得”做这个手术，或者这个手术从长远来看能否为整个系统省钱。在他需要手术时，他就应该接受手术。但当我们开始讨论防止儿童挨饿时，突然之间，这项工作就必须得收回成本了，这很不科学。为无家可归的人提供住房、预防疾病或者给忍饥挨饿的百姓提供食物，不是为了经济回报，而是为了道德回报。既然我们从急诊室超过100次。这些人通常有着非常复杂的个人情况和患病历史。典型的例子可能是一位患有糖尿病、哮喘、慢性疼痛、病态肥胖且居无定所的男性。治疗这些疾病的费用可能非常高昂，所以医疗系统有能力为这些患者量身定制个性化的健康计划，包括住房援助、家庭医疗保健、定期上门看护服务等。如果你能精准帮扶一群不断制造大问题的人，你一定要有雄厚的资本实力，可以花一大笔钱来帮助他们。

在寻找可行的抓手时，一个必不可少的环节就是衡量成本和收益。我们总是希望每投入一笔钱都能得到最大的回报。“物有所值”固然重要，但我希望将其与另一个有害的观点严格区分开来。关于预防工作最令人困惑且最具破坏性的一个理念是，预防行动必须为我们省钱。关于上游干预的讨论似乎总会绕回投资回报率：今天投入的1美元会在长期内给我们带来更多的收益吗？如果我们为无家可归的人提供住房，最后会通过减少对社会服务的需求收回成本吗？如果我们为罹患哮喘的孩子提供空调，最后会通过减少急诊次数收回成本吗？

这些问题并非无关紧要，但也绝无必要。除了预防手段，在医疗体系中没有任何其他环节会通过“省钱”这一维度来加以衡量。你的某位邻居毫无顾忌地整天大吃培根，当他最终需要心脏搭桥手术时，没人会问他是否“值得”做这个手术，或者这个手术从长远来看能否为整个系统省钱。在他需要手术时，他就应该接受手术。但当我们开始讨论防止儿童挨饿时，突然之间，这项工作就必须得收回成本了，这很不科学。为无家可归的人提供住房、预防疾病或者给忍饥挨饿的百姓提供食物，不是为了经济回报，而是为了道德回报。既然我们从来没对下游干预提出这些要求，那也请不要用这样的要求来破坏上游行动。

在医疗领域，已经有越来越多的人开始参与讨论影响人类健康的环境条件，话题从住房到公共安全，再到空气质量，即“健康的社会决定因素”。行业会议里不涉及这些议题的反倒是极少数。一方面，这是重大利好，因为这反映出人们对医疗领域的兴趣正在向上游转移。唯一的缺点在于语言层面。“健康的社会决定因素”就属于那种枯燥乏味的华丽辞藻，一听就让人兴趣全无，就好比非得将“约会”这个简单的词汇重新命名为“有抱负的人际交流”。

对于医疗行业，这是一个激动人心的时代，因为你可以感觉到大家慢慢不再无视问题。在美国新泽西州哈肯萨克市子午线健康中心执业的初级诊疗医生卡梅拉·罗凯蒂表示：“医生历来接受的训练是专注于临床干预和问诊。你来到我的办公室，我试图改变你的健康状况。我会在我的本子上开个处方，药品可以改善你的身体状况。但这只是健康等式中最微小的一个部分。要想真正改变一个人的身体状况，就得打开他们的冰箱，问问他们的睡眠质量，了解他们所承受的长期压力，再来解决这些问题。”这种观点得到了迅速的传播，人们越来越认识到影响健康的上游因素的重要性。但要落到实处还得面临严峻的挑战。医生究竟能做些什么来帮助一个缺乏健康食物或者压力巨大的病人呢？更何况，在大多数医疗体系中，医生的上游努力会导致收入损失，因为他们是按次收费的。医生一天中能够进行的“对症下药”次数越多越好，而与压力过大或者孤独寂寞的病人多交谈15分钟则不能算作“对症下药”。（在第11章，我们将研究一些新的支付模来没对下游干预提出这些要求，那也请不要用这样的要求来破坏上游行动。

在医疗领域，已经有越来越多的人开始参与讨论影响人类健康的环境条件，话题从住房到公共安全，再到空气质量，即“健康的社会决定因素”。行业会议里不涉及这些议题的反倒是极少数。一方面，这是重大利好，因为这反映出人们对医疗领域的兴趣正在向上游转移。唯一的缺点在于语言层面。“健康的社会决定因素”就属于那种枯燥乏味的华丽辞藻，一听就让人兴趣全无，就好比非得将“约会”这个简单的词汇重新命名为“有抱负的人际交流”。

对于医疗行业，这是一个激动人心的时代，因为你可以感觉到大家慢慢不再无视问题。在美国新泽西州哈肯萨克市子午线健康中心执业的初级诊疗医生卡梅拉·罗凯蒂表示：“医生历来接受的训练是专注于临床干预和问诊。你来到我的办公室，我试图改变你的健康状况。我会在我的本子上开个处方，药品可以改善你的身体状况。但这只是健康等式中最微小的一个部分。要想真正改变一个人的身体状况，就得打开他们的冰箱，问问他们的睡眠质量，了解他们所承受的长期压力，再来解决这些问题。”这种观点得到了迅速的传播，人们越来越认识到影响健康的上游因素的重要性。但要落到实处还得面临严峻的挑战。医生究竟能做些什么来帮助一个缺乏健康食物或者压力巨大的病人呢？更何况，在大多数医疗体系中，医生的上游努力会导致收入损失，因为他们是按次收费的。医生一天中能够进行的“对症下药”次数越多越好，而与压力过大或者孤独寂寞的病人多交谈15分钟则不能算作“对症下药”。（在第11章，我们将研究一些新的支付模式，可以让预防手段更容易获得资助。）

我耳闻目睹过无数医疗行业的领袖讨论这些困境，你可以感受到其中的激烈冲突。一方面，人们明显热衷于上游行动。我相信，即便不是大多数，也有很多领导真心认为上游行动才是正确的做法。另一方面，没有人愿意主动承担责任，去满足大家对上游医疗的需求——当然，这也是可以理解的，毕竟很多因素都超出了医疗系统的范畴。因此，这些领导到目前为止所做的就是寻找抓手，虽然这在整个庞大的医疗体系中显得微不足道，但也具有象征意义。例如，许多初级诊疗医生现在会询问他们的病人是否经常挨饿，如果是，患者就可以被分配到基层社区的合作伙伴，比如当地救济贫穷人群的食品库。医疗体系与能够提供帮助的各方进行合作，使得患者可以从体系之外获益。

但是，如果医疗系统内部也能进行变革，会怎么样呢？因为医生的培训和激励通常会把他们推向下游，所以他们会觉得上游行动不够自然。那如果将上游行动改造得更加自然又会怎么样呢？美国新泽西州西东大学的哈肯萨克子午线健康中心就致力于实现这一愿景，重塑医生的训练方式。课程的核心就是“健康的社会决定因素”。

在学年开始时，学生会与附近社区的个人或家庭配对。在入学后的第一学年，学生每一两个月就会与配对对象见面，上门了解他们的生活和健康状况。当然，学生此时还不能提供任何治疗，毕竟只是一年级的新生，但他们需要帮助这些家庭实现一个与健康有关的目标。“我儿子患有自闭症，我需要有人帮助他”，或者“我一个人在家坐在轮椅上，挺郁闷的，我需要一些社交渠道”。式，可以让预防手段更容易获得资助。）

我耳闻目睹过无数医疗行业的领袖讨论这些困境，你可以感受到其中的激烈冲突。一方面，人们明显热衷于上游行动。我相信，即便不是大多数，也有很多领导真心认为上游行动才是正确的做法。另一方面，没有人愿意主动承担责任，去满足大家对上游医疗的需求——当然，这也是可以理解的，毕竟很多因素都超出了医疗系统的范畴。因此，这些领导到目前为止所做的就是寻找抓手，虽然这在整个庞大的医疗体系中显得微不足道，但也具有象征意义。例如，许多初级诊疗医生现在会询问他们的病人是否经常挨饿，如果是，患者就可以被分配到基层社区的合作伙伴，比如当地救济贫穷人群的食品库。医疗体系与能够提供帮助的各方进行合作，使得患者可以从体系之外获益。

但是，如果医疗系统内部也能进行变革，会怎么样呢？因为医生的培训和激励通常会把他们推向下游，所以他们会觉得上游行动不够自然。那如果将上游行动改造得更加自然又会怎么样呢？美国新泽西州西东大学的哈肯萨克子午线健康中心就致力于实现这一愿景，重塑医生的训练方式。课程的核心就是“健康的社会决定因素”。

在学年开始时，学生会与附近社区的个人或家庭配对。在入学后的第一学年，学生每一两个月就会与配对对象见面，上门了解他们的生活和健康状况。当然，学生此时还不能提供任何治疗，毕竟只是一年级的新生，但他们需要帮助这些家庭实现一个与健康有关的目标。“我儿子患有自闭症，我需要有人帮助他”，或者“我一个人在家坐在轮椅上，挺郁闷的，我需要一些社交渠道”。“我们大可以在课堂上夸夸其谈，但学生永远无法切身体会这些事情的重要性，除非他们能够真正接触人，真正感同身受。”上文提及的那位初级诊疗医生罗凯蒂博士表示。罗凯蒂也是这个医学院项目的负责人，该项目名为“人类的维度”。

阿米拉·麦卡琴是该医学院的首届一年级新生。她和另外一个同学的配对对象是养老院里一位91岁高龄的老人。麦卡琴第一次见他时非常紧张。她平时说话细声细气，只有提高到大喊大叫的音量才能让老人听清她在说什么。两位学生问老人需要帮忙实现什么目标时，他的第一反应是：“我都91岁了，哪还有什么目标？”但他随后想到了两件事：学习使用电脑，克服短期失忆。所以麦卡琴下一次来访的时候，她就和同学一起教老人如何在养老院的电脑上玩记忆游戏。

另一组学生的配对对象是一名糖尿病未得到控制的男子。（这意味着他的血糖水平不健康，这通常可以通过定期监测、控制饮食及注射适当剂量的胰岛素来避免。）学生不明白为什么这个人会遇到困难，因为他看起来对自己的身体状况一清二楚，各方面也很注意。后来，在他们某次前去拜访的时候，一个邻居敲门问：“我要去商店了，你准备好购物单了吗？”学生们终于恍然大悟：这个人不能自己去杂货店，只能依赖邻居采购食物。所以对他来说，要获取那些可以帮他控制病情的食物（通常是易腐烂的食物）就更难了。

医学院学生的另一项工作是参与社区活动，而不仅仅是接触特定的人。他们要拜访当地非营利组织的负责人，参加公共会议，提供社区服务。“当我们第一次规划课程的时候，别人会问我：‘你这创办的是什么呀？这到底是社工学院还是医学院？’”罗凯蒂回忆道。“我们大可以在课堂上夸夸其谈，但学生永远无法切身体会这些事情的重要性，除非他们能够真正接触人，真正感同身受。”上文提及的那位初级诊疗医生罗凯蒂博士表示。罗凯蒂也是这个医学院项目的负责人，该项目名为“人类的维度”。

阿米拉·麦卡琴是该医学院的首届一年级新生。她和另外一个同学的配对对象是养老院里一位91岁高龄的老人。麦卡琴第一次见他时非常紧张。她平时说话细声细气，只有提高到大喊大叫的音量才能让老人听清她在说什么。两位学生问老人需要帮忙实现什么目标时，他的第一反应是：“我都91岁了，哪还有什么目标？”但他随后想到了两件事：学习使用电脑，克服短期失忆。所以麦卡琴下一次来访的时候，她就和同学一起教老人如何在养老院的电脑上玩记忆游戏。

另一组学生的配对对象是一名糖尿病未得到控制的男子。（这意味着他的血糖水平不健康，这通常可以通过定期监测、控制饮食及注射适当剂量的胰岛素来避免。）学生不明白为什么这个人会遇到困难，因为他看起来对自己的身体状况一清二楚，各方面也很注意。后来，在他们某次前去拜访的时候，一个邻居敲门问：“我要去商店了，你准备好购物单了吗？”学生们终于恍然大悟：这个人不能自己去杂货店，只能依赖邻居采购食物。所以对他来说，要获取那些可以帮他控制病情的食物（通常是易腐烂的食物）就更难了。

医学院学生的另一项工作是参与社区活动，而不仅仅是接触特定的人。他们要拜访当地非营利组织的负责人，参加公共会议，提供社区服务。“当我们第一次规划课程的时候，别人会问我：‘你这创办的是什么呀？这到底是社工学院还是医学院？’”罗凯蒂回忆道。