但即便是系统性变革通常也是从近处开始的：有些人非常了解一个问题，所以他们在城市或者州的层面制定并游说一项新的政策；该政策被证实行之有效，于是其他州的领导在看到政策效果之后也纷纷采纳。还记得田纳西州的鲍勃·桑德斯博士为强制使用汽车安全座椅进行的游说吗？“宏观始于微观。”

如果你想解决世界上的某些重大问题，那你就需要寻找一个靠谱的团队——既要具备雄心壮志，也要拥有从微观着手解决问题的经验。

（3）选择记分牌，而非药片。我认为人们始终被一种错误的思维方式误导了，他们以为进行社会干预就像分发药片。首先，配制出一种很棒的“药物”，可能是某种辅导计划、行为疗法或者职业培训模式；接着，对这种“药物”进行随机对照试验，如果试验证明有效，就尝试进行大范围推广。

我并不是说这样的测试不好——它其实挺好的，可以帮助我们了解哪些干预措施有效，哪些无效。但是，倘若过分沉迷于测试，阻碍了后续大范围的推广和持续的学习，那就会带来很多问题。以南卡罗来纳州的护士—家庭合作项目为例。这是典型的“药片模式”：通过6年的随机对照试验进行项目评估。我认为这是一个有崇高目标的项目，但这个项目的形式也让它付出了切实的代价。在6年的时间里，那些帮助年轻母亲的护士无法获得试验的数据，她们做着最重要的工作，却只有等到项目最后才能收到结果。想象一下，在长达6年的时间里都对进展一无所知，等到项目结束时，你就像参加一场惊喜派对一样，一些学者会告诉你，你最后到底是成功还是失败了。这很令人但即便是系统性变革通常也是从近处开始的：有些人非常了解一个问题，所以他们在城市或者州的层面制定并游说一项新的政策；该政策被证实行之有效，于是其他州的领导在看到政策效果之后也纷纷采纳。还记得田纳西州的鲍勃·桑德斯博士为强制使用汽车安全座椅进行的游说吗？“宏观始于微观。”

如果你想解决世界上的某些重大问题，那你就需要寻找一个靠谱的团队——既要具备雄心壮志，也要拥有从微观着手解决问题的经验。

（3）选择记分牌，而非药片。我认为人们始终被一种错误的思维方式误导了，他们以为进行社会干预就像分发药片。首先，配制出一种很棒的“药物”，可能是某种辅导计划、行为疗法或者职业培训模式；接着，对这种“药物”进行随机对照试验，如果试验证明有效，就尝试进行大范围推广。

我并不是说这样的测试不好——它其实挺好的，可以帮助我们了解哪些干预措施有效，哪些无效。但是，倘若过分沉迷于测试，阻碍了后续大范围的推广和持续的学习，那就会带来很多问题。以南卡罗来纳州的护士—家庭合作项目为例。这是典型的“药片模式”：通过6年的随机对照试验进行项目评估。我认为这是一个有崇高目标的项目，但这个项目的形式也让它付出了切实的代价。在6年的时间里，那些帮助年轻母亲的护士无法获得试验的数据，她们做着最重要的工作，却只有等到项目最后才能收到结果。想象一下，在长达6年的时间里都对进展一无所知，等到项目结束时，你就像参加一场惊喜派对一样，一些学者会告诉你，你最后到底是成功还是失败了。这很令人难受，特别是在你失败的情况下。

更糟糕的是，“药片模式”的首要原则是：不得在测试中途更换药片。即便你猛然顿悟——“啊哈！换一种配方效果会更好！”你也不能用改进后的配方加以替换，因为这样会扰乱整个试验。因此，在南卡罗来纳州为期6年的试验期间，护士们的一切学习、改进及创新都是被禁止的。

与“药片模式”对应的是专注于持续改进的另一种思维模式，我称之为“记分牌模式”。在这种模式下，你召集一群愿意主动解决问题的人，为他们提供数据以评估项目进展。我们在第5章中提到过这一想法，也就是乔·麦卡侬所说的“用于学习的数据”，而非“用于监测的数据”：从事艰苦工作的人应该及时得到有用的数据，以便不断学习和适应。我用记分牌来比喻这种连续的数据流，可以帮助你实时判断措施是否行之有效。

需要明确的一点是，两种模式并不是非此即彼，你完全可以同时采纳。你可以使用“药片模式”来证明干预措施的效果，但是在需要进行大规模推广的时候，应该鼓励人们做出调整（而不是阻止人们改变配方）。家庭暴力高风险团队就是一个很好的例子：他们首先使用了一个基于证据的工具（“危险评估”工具），然后召集了一个团队将问题全面包围，使用该工具并以不断变化的方式持续关注特定的女性。冰岛的运动也同时采纳了这两种模式：使用基于证据的“药片”来减少药物滥用（例如，鼓励青少年参加正式的体育活动），但最终依靠的还是他们自己的记分牌——年度调查数据——对工作加以指导和调整。难受，特别是在你失败的情况下。

更糟糕的是，“药片模式”的首要原则是：不得在测试中途更换药片。即便你猛然顿悟——“啊哈！换一种配方效果会更好！”你也不能用改进后的配方加以替换，因为这样会扰乱整个试验。因此，在南卡罗来纳州为期6年的试验期间，护士们的一切学习、改进及创新都是被禁止的。

与“药片模式”对应的是专注于持续改进的另一种思维模式，我称之为“记分牌模式”。在这种模式下，你召集一群愿意主动解决问题的人，为他们提供数据以评估项目进展。我们在第5章中提到过这一想法，也就是乔·麦卡侬所说的“用于学习的数据”，而非“用于监测的数据”：从事艰苦工作的人应该及时得到有用的数据，以便不断学习和适应。我用记分牌来比喻这种连续的数据流，可以帮助你实时判断措施是否行之有效。

需要明确的一点是，两种模式并不是非此即彼，你完全可以同时采纳。你可以使用“药片模式”来证明干预措施的效果，但是在需要进行大规模推广的时候，应该鼓励人们做出调整（而不是阻止人们改变配方）。家庭暴力高风险团队就是一个很好的例子：他们首先使用了一个基于证据的工具（“危险评估”工具），然后召集了一个团队将问题全面包围，使用该工具并以不断变化的方式持续关注特定的女性。冰岛的运动也同时采纳了这两种模式：使用基于证据的“药片”来减少药物滥用（例如，鼓励青少年参加正式的体育活动），但最终依靠的还是他们自己的记分牌——年度调查数据——对工作加以指导和调整。在“记分牌模式”下，问题在于：我们怎样才能在本周取得进展？亿客行使用“记分牌模式”来减少客户服务中心接到的来电数量；罗克福德通过“记分牌模式”来根除无家可归的问题；芝加哥市的公立学校通过“记分牌模式”将毕业率提高了25个百分点。

所以，如果你正在寻找一个用武之地，“选择记分牌，而非药片”。不要在着手行动之前纠结于制订最完美的解决方案——相反，承担解决潜在问题的责任，立刻行动起来，埋头苦干。

作为个体，应用上游思维的最后一个方法是改变你所在的组织。你能从内部改进一个系统吗？

2015年，达沙克·桑葛维在联邦政府医疗保险和医疗补助创新中心（以下简称“医保创新中心”）担任预防和人口健康主任。该中心隶属医疗保险和医疗补助服务中心（以下简称“医保服务中心”）——这里有点儿枯燥，请忍耐一下，接下来会更有趣——而后者是管理医疗保险和医疗补助计划的联邦机构。换句话说，桑葛维的工作就是考虑如何使用医疗保险和医疗补助计划的资金来资助上游健康行动。

联邦政府有一项规定，如果某项医疗创新既能提供高质量的医疗服务，又能节省资金（或者能够改善其中一个因素，而另一个因素保持不变），那么这项创新就可以在全美进行推广，还能得到医保服务中心的资金支持。这是一个很高的门槛。当桑葛维于2014年加入该中心时，还没有一个预防项目可以满足在全美推广的条件。

桑葛维和他的同事们当时在跟踪一个糖尿病预防项目，希望这一在“记分牌模式”下，问题在于：我们怎样才能在本周取得进展？亿客行使用“记分牌模式”来减少客户服务中心接到的来电数量；罗克福德通过“记分牌模式”来根除无家可归的问题；芝加哥市的公立学校通过“记分牌模式”将毕业率提高了25个百分点。

所以，如果你正在寻找一个用武之地，“选择记分牌，而非药片”。不要在着手行动之前纠结于制订最完美的解决方案——相反，承担解决潜在问题的责任，立刻行动起来，埋头苦干。

作为个体，应用上游思维的最后一个方法是改变你所在的组织。你能从内部改进一个系统吗？

2015年，达沙克·桑葛维在联邦政府医疗保险和医疗补助创新中心（以下简称“医保创新中心”）担任预防和人口健康主任。该中心隶属医疗保险和医疗补助服务中心（以下简称“医保服务中心”）——这里有点儿枯燥，请忍耐一下，接下来会更有趣——而后者是管理医疗保险和医疗补助计划的联邦机构。换句话说，桑葛维的工作就是考虑如何使用医疗保险和医疗补助计划的资金来资助上游健康行动。

联邦政府有一项规定，如果某项医疗创新既能提供高质量的医疗服务，又能节省资金（或者能够改善其中一个因素，而另一个因素保持不变），那么这项创新就可以在全美进行推广，还能得到医保服务中心的资金支持。这是一个很高的门槛。当桑葛维于2014年加入该中心时，还没有一个预防项目可以满足在全美推广的条件。

桑葛维和他的同事们当时在跟踪一个糖尿病预防项目，希望这一次可以达到标准。该项目旨在帮助“前驱糖尿病人”，即尚未罹患糖尿病的高患病风险人群。人们可以在当地的基督教青年会（YMCA）或者其他社区组织报名参加这个项目，所有报名人员被要求做两件事：第一，至少减去5%的体重；第二，每周至少进行2.5小时的体育锻炼（类似快走的强度）。为了达到以上目标，他们参加了由生活方式教练讲授的一系列有关健康习惯的课程，教练还对学员进行了一对一的咨询辅导。项目的一项主要研究发现，在参与者结束课程的10年后，他们罹患2型糖尿病的可能性比对照组低1/3；即便是那些已经发展成糖尿病的参与者，发病的时间也平均推迟了4年。考虑到大多数以节食、锻炼为重点的项目都收效甚微，该项目可谓成功的典范。

但官僚作风就是官僚作风，医保创新中心决定用自己的方法重新测试该项目的效果。到2015年年底，结果终于出来了。不出所料，项目成功阻止或延缓了这些人发展成糖尿病。这一结果表明，糖尿病预防项目或许可以达到在全美推广的双重标准，在提高医疗服务质量的同时节约资金。因此，桑葛维和他的同事们联系了医保服务中心的精算师，请他们帮忙认证该项目能节约成本。有了他们的背书，项目就可以在全美广泛铺开。桑葛维很高兴：终于等到了这一天，预防措施即将取得重大成就！

但在一次关键性会议上，精算师透露，他们无法做此认证。理由呢？因为该项目可以帮助人们延年益寿。如果寿命更长了，那人们所需的医疗费用自然也就更多了。

这不是什么恶心人的笑话。这就是联邦政府的官方逻辑，而联邦次可以达到标准。该项目旨在帮助“前驱糖尿病人”，即尚未罹患糖尿病的高患病风险人群。人们可以在当地的基督教青年会（YMCA）或者其他社区组织报名参加这个项目，所有报名人员被要求做两件事：第一，至少减去5%的体重；第二，每周至少进行2.5小时的体育锻炼（类似快走的强度）。为了达到以上目标，他们参加了由生活方式教练讲授的一系列有关健康习惯的课程，教练还对学员进行了一对一的咨询辅导。项目的一项主要研究发现，在参与者结束课程的10年后，他们罹患2型糖尿病的可能性比对照组低1/3；即便是那些已经发展成糖尿病的参与者，发病的时间也平均推迟了4年。考虑到大多数以节食、锻炼为重点的项目都收效甚微，该项目可谓成功的典范。

但官僚作风就是官僚作风，医保创新中心决定用自己的方法重新测试该项目的效果。到2015年年底，结果终于出来了。不出所料，项目成功阻止或延缓了这些人发展成糖尿病。这一结果表明，糖尿病预防项目或许可以达到在全美推广的双重标准，在提高医疗服务质量的同时节约资金。因此，桑葛维和他的同事们联系了医保服务中心的精算师，请他们帮忙认证该项目能节约成本。有了他们的背书，项目就可以在全美广泛铺开。桑葛维很高兴：终于等到了这一天，预防措施即将取得重大成就！

但在一次关键性会议上，精算师透露，他们无法做此认证。理由呢？因为该项目可以帮助人们延年益寿。如果寿命更长了，那人们所需的医疗费用自然也就更多了。

这不是什么恶心人的笑话。这就是联邦政府的官方逻辑，而联邦政府又是美国医疗保健领域的最大支付方。（按照这种逻辑，得分最高的干预措施应该是鼓励大家疯狂抽烟、拔掉红绿灯的插头，以及“自由落体式”跳伞。）

“我当时坐在那里，感觉难以置信，”桑葛维表示，“是认真的吗？这就是否定项目的理由吗？”时任医保服务中心副主管，同时也是桑葛维在医保创新中心的上司帕特里克·康威记得他自己当时的感受是：“疯了吧？就因为一个项目能救人性命，我们便没法投资它？！”

因此，桑葛维和康威向首席精算师申诉，希望推翻这种计算成本的方法。对于所有曾觉得自己只是巨大车轮上一个微不足道的小齿轮的人来说，随后发生的一件事让他们心生希望。

2015年圣诞节前，医保服务中心的首席精算师收到了一封来信，用的就是该中心的信纸。这封信是由首席精算师的一名下属写的，这位下属即将退休，他也是一位精算师。信件第一段的结尾定下了正文内容的基调：“因为这是我发自内心的呼声，所以语言可能会比平时更加慷慨激昂。”

这位精算师在信中表示，医保服务中心计算成本节省的方式有悖常理，就好像所有精算师都在“明确提醒大家关注预期寿命的延长，通过我们最强大的武器，也就是计算出的数字，宣称延年益寿是一件坏事”。

他推测，倘若公众知道了这项政策，他们会做何反应？他想象媒体的标题是：政府又是美国医疗保健领域的最大支付方。（按照这种逻辑，得分最高的干预措施应该是鼓励大家疯狂抽烟、拔掉红绿灯的插头，以及“自由落体式”跳伞。）

“我当时坐在那里，感觉难以置信，”桑葛维表示，“是认真的吗？这就是否定项目的理由吗？”时任医保服务中心副主管，同时也是桑葛维在医保创新中心的上司帕特里克·康威记得他自己当时的感受是：“疯了吧？就因为一个项目能救人性命，我们便没法投资它？！”

因此，桑葛维和康威向首席精算师申诉，希望推翻这种计算成本的方法。对于所有曾觉得自己只是巨大车轮上一个微不足道的小齿轮的人来说，随后发生的一件事让他们心生希望。

2015年圣诞节前，医保服务中心的首席精算师收到了一封来信，用的就是该中心的信纸。这封信是由首席精算师的一名下属写的，这位下属即将退休，他也是一位精算师。信件第一段的结尾定下了正文内容的基调：“因为这是我发自内心的呼声，所以语言可能会比平时更加慷慨激昂。”

这位精算师在信中表示，医保服务中心计算成本节省的方式有悖常理，就好像所有精算师都在“明确提醒大家关注预期寿命的延长，通过我们最强大的武器，也就是计算出的数字，宣称延年益寿是一件坏事”。

他推测，倘若公众知道了这项政策，他们会做何反应？他想象媒体的标题是：