来更像这样：61岁、70岁、75岁、31岁、0岁。在世纪之交的1900年，几乎每5个儿童中就有1个在5岁之前不幸夭折。

今天人类的自然寿命与100年前相比并没有那么大的不同。唯一不同的是，我们挽救了很多人的生命，尤其是帮助婴幼儿免于夭折。关于这一点，你可能已经注意到，在前文提及的那次演讲中，克拉克特意强调了“传染病”，这是因为在他那个时代，大约1/3的死亡是由肺炎、流感、肺结核和白喉等传染病造成的。这些疾病对儿童的危害尤其大。今天，死于这些传染病的人数占总死亡人口的比例已经从1900年的约33%降至2010年的不到3%。

这么大幅度的下降是什么导致的呢？是上游的努力。更好的卫生条件、更清洁的水、巴氏杀菌法、生活条件的改善、污水处理系统的出现，以及抗生素和疫苗的引进。然而，即便取得了如此巨大的成功（我所说的“巨大成功”是指，想象一下，假如没有这项工作，你的家族中每5个孩子就有一个会死去），公共卫生领域仍然只能苦苦寻求资源。

公共卫生政策组织“美国健康信托”（Trust for America's Health）的主席约翰·奥尔巴赫表示：“我们在提升全民健康方面的服务和政策上投资不足，导致我们没办法避免那些原本可以预防的疾病、受伤或过早死亡。这是个悲剧。”该组织的数据显示，2017年美国在公共卫生方面的总支出为889亿美元，仅占全美医疗总支出的2.5%。

在公共卫生领域，越是成功的举措反而越会受到惩罚。“如果你来更像这样：61岁、70岁、75岁、31岁、0岁。在世纪之交的1900年，几乎每5个儿童中就有1个在5岁之前不幸夭折。

今天人类的自然寿命与100年前相比并没有那么大的不同。唯一不同的是，我们挽救了很多人的生命，尤其是帮助婴幼儿免于夭折。关于这一点，你可能已经注意到，在前文提及的那次演讲中，克拉克特意强调了“传染病”，这是因为在他那个时代，大约1/3的死亡是由肺炎、流感、肺结核和白喉等传染病造成的。这些疾病对儿童的危害尤其大。今天，死于这些传染病的人数占总死亡人口的比例已经从1900年的约33%降至2010年的不到3%。

这么大幅度的下降是什么导致的呢？是上游的努力。更好的卫生条件、更清洁的水、巴氏杀菌法、生活条件的改善、污水处理系统的出现，以及抗生素和疫苗的引进。然而，即便取得了如此巨大的成功（我所说的“巨大成功”是指，想象一下，假如没有这项工作，你的家族中每5个孩子就有一个会死去），公共卫生领域仍然只能苦苦寻求资源。

公共卫生政策组织“美国健康信托”（Trust for America's Health）的主席约翰·奥尔巴赫表示：“我们在提升全民健康方面的服务和政策上投资不足，导致我们没办法避免那些原本可以预防的疾病、受伤或过早死亡。这是个悲剧。”该组织的数据显示，2017年美国在公共卫生方面的总支出为889亿美元，仅占全美医疗总支出的2.5%。

在公共卫生领域，越是成功的举措反而越会受到惩罚。“如果你的工作做得很好，他们就会削减你的预算，因为没有人生病了。”朱莉·帕夫林表示。帕夫林是一位医生，在管理全球健康项目以及帮助军队抗击传染病方面有着丰富的经验。她的评论触及了问题的核心：按服务收费的医疗模式会激励被动应对，而非主动预防。

“我们每年会为采购胰岛素支付4万美元，但却不愿为了预防糖尿病支付1000美元，”医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）前副主任帕特里克·康威表示，“我们应当为价值付费。想象一下，如果汽车的价格与生产制造这辆车所用的时间成正比，那你会觉得毫无道理可言。按生产时间来付费并不会让汽车变得更好、更便宜。”

我曾读到的一篇评论文章称，美国消费者拥有世界领先的核磁共振扫描服务。显然，相比其他国家的人民，美国人得到核磁共振扫描的速度更快，接受该项服务也更频繁。但你若真的为此感到自豪，那就好比是在吹嘘美国人在接受机场安检搜身方面领先世界。我的意思是，如果有什么需要发现的，我们确实希望可以尽快发现，但可以肯定的是，我们宁愿成为全世界对安检的需求最少的国家。（正如吉尔·韦尔奇的乌龟/兔子理论所示，我们可能会发现一些根本不需要发现的东西。）关于核磁共振的统计数据说明我们按照服务收费的体系体现了一种更为简单的思路：如果做某件事能让你获得报酬，那你就会更有动力多做这件事。（毫无疑问，我们在牙科X光方面也“领先世界”。想象一下，假设美国运输安全管理局的安检人员是按照“摸”乘客的次数来赚钱的，那会发生什么。）

因此，简而言之，被动应对的成功在于问题出现后得到解决。主动预防的成功在于什么也没发生。那谁来为没有发生的事情买单呢？的工作做得很好，他们就会削减你的预算，因为没有人生病了。”朱莉·帕夫林表示。帕夫林是一位医生，在管理全球健康项目以及帮助军队抗击传染病方面有着丰富的经验。她的评论触及了问题的核心：按服务收费的医疗模式会激励被动应对，而非主动预防。

“我们每年会为采购胰岛素支付4万美元，但却不愿为了预防糖尿病支付1000美元，”医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）前副主任帕特里克·康威表示，“我们应当为价值付费。想象一下，如果汽车的价格与生产制造这辆车所用的时间成正比，那你会觉得毫无道理可言。按生产时间来付费并不会让汽车变得更好、更便宜。”

我曾读到的一篇评论文章称，美国消费者拥有世界领先的核磁共振扫描服务。显然，相比其他国家的人民，美国人得到核磁共振扫描的速度更快，接受该项服务也更频繁。但你若真的为此感到自豪，那就好比是在吹嘘美国人在接受机场安检搜身方面领先世界。我的意思是，如果有什么需要发现的，我们确实希望可以尽快发现，但可以肯定的是，我们宁愿成为全世界对安检的需求最少的国家。（正如吉尔·韦尔奇的乌龟/兔子理论所示，我们可能会发现一些根本不需要发现的东西。）关于核磁共振的统计数据说明我们按照服务收费的体系体现了一种更为简单的思路：如果做某件事能让你获得报酬，那你就会更有动力多做这件事。（毫无疑问，我们在牙科X光方面也“领先世界”。想象一下，假设美国运输安全管理局的安检人员是按照“摸”乘客的次数来赚钱的，那会发生什么。）

因此，简而言之，被动应对的成功在于问题出现后得到解决。主动预防的成功在于什么也没发生。那谁来为没有发生的事情买单呢？这个问题也不是完全没有办法回答。有人会愿意为没有发生的事情买单。（包括你自己！照理来说，每次给汽车换油都是为了预防某些问题的发生。）但是为资助上游行动建立支付模式实在太过复杂，我们将在本章探讨个中原因。

不过，我们首先应该提醒自己，为上游行动买单其实是很容易的一件事。以洛杉矶市中心一家名为Poppy+Rose（罂粟+玫瑰）的美食餐厅为例。这家餐厅的合伙人黛安娜·尹（DiaaYi）密切关注顾客的评论，她注意到有一位顾客在网上抱怨自己买来当作早午餐的华夫饼是凉的。经过一番调查，她发现餐厅的华夫饼机无法满足早午餐的需求，因此，厨师们会在订餐的高峰期到来之前就开始烹制以备用。这个变通方法很聪明，但食物放久了会变凉。没人喜欢吃冷掉的华夫饼。于是尹又买了一台华夫饼机。

从支付预防措施费用的角度来看，这是一种非常理想的情况。道理很简单：最后买单的人（黛安娜·尹）正是从中获益的人。拿“口袋”打个比方：花出去的钱是从一个口袋里掏出去的，之后又会回到同一个口袋里。尹可能很快就可以收回她的投资。当然，同样的逻辑也适用于你对自己的投资：一张证书或者一个研究生学位。你今天可能花了几千美元，是希望将来能赚得更多。

不过接下来，故事很快就变得复杂起来。“同一个口袋”并不能保证会有明智的上游投资。举个例子：几十年来，疗养院的护理人员常会因为抬运患者导致腰部受伤。这对护理人员本身来说当然非常不幸，但对雇主来说同样意味着高昂的成本，因为他们必须面临员工因伤休假和工伤赔偿带来的损失。这个问题也不是完全没有办法回答。有人会愿意为没有发生的事情买单。（包括你自己！照理来说，每次给汽车换油都是为了预防某些问题的发生。）但是为资助上游行动建立支付模式实在太过复杂，我们将在本章探讨个中原因。

不过，我们首先应该提醒自己，为上游行动买单其实是很容易的一件事。以洛杉矶市中心一家名为Poppy+Rose（罂粟+玫瑰）的美食餐厅为例。这家餐厅的合伙人黛安娜·尹（DiaaYi）密切关注顾客的评论，她注意到有一位顾客在网上抱怨自己买来当作早午餐的华夫饼是凉的。经过一番调查，她发现餐厅的华夫饼机无法满足早午餐的需求，因此，厨师们会在订餐的高峰期到来之前就开始烹制以备用。这个变通方法很聪明，但食物放久了会变凉。没人喜欢吃冷掉的华夫饼。于是尹又买了一台华夫饼机。

从支付预防措施费用的角度来看，这是一种非常理想的情况。道理很简单：最后买单的人（黛安娜·尹）正是从中获益的人。拿“口袋”打个比方：花出去的钱是从一个口袋里掏出去的，之后又会回到同一个口袋里。尹可能很快就可以收回她的投资。当然，同样的逻辑也适用于你对自己的投资：一张证书或者一个研究生学位。你今天可能花了几千美元，是希望将来能赚得更多。

不过接下来，故事很快就变得复杂起来。“同一个口袋”并不能保证会有明智的上游投资。举个例子：几十年来，疗养院的护理人员常会因为抬运患者导致腰部受伤。这对护理人员本身来说当然非常不幸，但对雇主来说同样意味着高昂的成本，因为他们必须面临员工因伤休假和工伤赔偿带来的损失。企业家们发明了抬运患者的机械设备来解决这一问题。然而，对于疗养院的领导来说，这项投资看起来并非理所当然。机器不仅非常昂贵，还需要一整套全新的流程，因为工作人员必须重新学习如何使用机器来抬运病人。此外，机器操作起来会比传统人力更慢。那何必要增加麻烦、提高成本呢？就一直待在隧道里逃避现实，哪怕时不时会有人受伤，那也直接认命，这样不是更容易吗？

后来，到20世纪90年代末，一项评估发现，如果护理人员使用经过研究测试的具体技术（包括使用上述设备）来抬运病人，那么疗养院就可以将工作时间的损失和工伤索赔减少2/3。因此，在设备上的投资可以在不到3年的时间内收回。这一发现在长期护理行业中得到了广泛的宣传，越来越多的疗养院开始采用新的抬运方式。美国疾病控制与预防中心的一份报告显示，2003—2009年，新的抬运方式使得腰部受伤的病例减少了35%。

所以，这是我们面临的第一个问题：虽然疗养院也有幸满足“同一个口袋”的要求，但相比华夫饼机的案例，是否采购抬运设备会更难抉择。单从一家疗养院着手是很难评估投资回报率的，我们需要一个更为广阔的视角，需要从整个疗养院行业中搜集证据来证明“嘿，这台设备物有所值”。即使是像这样一个简单的例子，也就是投资必定会带来丰厚的回报，人的惰性也会阻碍预防工作。

现在让我们转向案例的另一个极端——为社会服务创造筹资模式，相比之下，这就要复杂多了。护士—家庭合作项目（NurseFamily Partership）就是一个典型的例子。该项目由戴维·奥尔兹于20世纪70年代创立。奥尔兹当时刚从大学毕业，在市中心贫企业家们发明了抬运患者的机械设备来解决这一问题。然而，对于疗养院的领导来说，这项投资看起来并非理所当然。机器不仅非常昂贵，还需要一整套全新的流程，因为工作人员必须重新学习如何使用机器来抬运病人。此外，机器操作起来会比传统人力更慢。那何必要增加麻烦、提高成本呢？就一直待在隧道里逃避现实，哪怕时不时会有人受伤，那也直接认命，这样不是更容易吗？

后来，到20世纪90年代末，一项评估发现，如果护理人员使用经过研究测试的具体技术（包括使用上述设备）来抬运病人，那么疗养院就可以将工作时间的损失和工伤索赔减少2/3。因此，在设备上的投资可以在不到3年的时间内收回。这一发现在长期护理行业中得到了广泛的宣传，越来越多的疗养院开始采用新的抬运方式。美国疾病控制与预防中心的一份报告显示，2003—2009年，新的抬运方式使得腰部受伤的病例减少了35%。

所以，这是我们面临的第一个问题：虽然疗养院也有幸满足“同一个口袋”的要求，但相比华夫饼机的案例，是否采购抬运设备会更难抉择。单从一家疗养院着手是很难评估投资回报率的，我们需要一个更为广阔的视角，需要从整个疗养院行业中搜集证据来证明“嘿，这台设备物有所值”。即使是像这样一个简单的例子，也就是投资必定会带来丰厚的回报，人的惰性也会阻碍预防工作。

现在让我们转向案例的另一个极端——为社会服务创造筹资模式，相比之下，这就要复杂多了。护士—家庭合作项目（NurseFamily Partership）就是一个典型的例子。该项目由戴维·奥尔兹于20世纪70年代创立。奥尔兹当时刚从大学毕业，在市中心贫民区的一家日托中心工作，但他对自己所在的单位感到大失所望。他帮助过的许多幼儿园小朋友都因为父母的错误决定而遭受痛苦。其中一个孩子几乎没有发展出任何语言技能，只会发出咕哝的声音。奥尔兹去拜访孩子的外祖母，外祖母表示，她的女儿（孩子的母亲）是一个瘾君子，怀孕期间一直在吸毒。另一个男孩一到午睡时间就表现得焦躁不安，奥尔兹后来才得知，他每次睡觉时尿床了都会被妈妈打。

奥尔兹意识到，如果自己能在孩子更小的时候介入，他其实可以提供更多的帮助。他相信可以通过帮助孩子的母亲来更好地帮助这些孩子。他所目睹的这些虐待行为更多是出于无知，而非出于天性残忍。简而言之，这些女性不具备成为好妈妈所需的知识或技能。没有人支持她们，身边也没有好妈妈的榜样，她们不知道该如何消化抚养孩子所带来的沮丧和愤怒情绪。

奥尔兹创建的护士—家庭合作项目将登记在册的护士与首次怀孕的贫困女性进行配对。同一名护士会在年轻女性怀孕期间以及孩子出生后的头两年定期上门探望。护士会扮演导师的角色，帮助母亲处理养育子女的种种难题：孩子哭泣时该怎么办，孩子睡不着时该怎么办，怎样让孩子培养规律的作息时间。护士会讲解一些基本知识：如何母乳喂养，如何用襁褓包裹婴儿，如何让婴儿逐渐从母乳过渡到天然食品，如何给孩子刷牙，等等。除了育儿指导，护士的工作重点就是关心、帮助这些母亲，教她们照顾自己，这样才能更好地照顾孩子，帮助她们在工作和抚养孩子之间艰难求得平衡，在她们感到生活的重压无力承受时，耐心倾听她们倒苦水。

该项目已经在纽约州的埃尔迈拉市、田纳西州的孟菲斯市，以及民区的一家日托中心工作，但他对自己所在的单位感到大失所望。他帮助过的许多幼儿园小朋友都因为父母的错误决定而遭受痛苦。其中一个孩子几乎没有发展出任何语言技能，只会发出咕哝的声音。奥尔兹去拜访孩子的外祖母，外祖母表示，她的女儿（孩子的母亲）是一个瘾君子，怀孕期间一直在吸毒。另一个男孩一到午睡时间就表现得焦躁不安，奥尔兹后来才得知，他每次睡觉时尿床了都会被妈妈打。

奥尔兹意识到，如果自己能在孩子更小的时候介入，他其实可以提供更多的帮助。他相信可以通过帮助孩子的母亲来更好地帮助这些孩子。他所目睹的这些虐待行为更多是出于无知，而非出于天性残忍。简而言之，这些女性不具备成为好妈妈所需的知识或技能。没有人支持她们，身边也没有好妈妈的榜样，她们不知道该如何消化抚养孩子所带来的沮丧和愤怒情绪。

奥尔兹创建的护士—家庭合作项目将登记在册的护士与首次怀孕的贫困女性进行配对。同一名护士会在年轻女性怀孕期间以及孩子出生后的头两年定期上门探望。护士会扮演导师的角色，帮助母亲处理养育子女的种种难题：孩子哭泣时该怎么办，孩子睡不着时该怎么办，怎样让孩子培养规律的作息时间。护士会讲解一些基本知识：如何母乳喂养，如何用襁褓包裹婴儿，如何让婴儿逐渐从母乳过渡到天然食品，如何给孩子刷牙，等等。除了育儿指导，护士的工作重点就是关心、帮助这些母亲，教她们照顾自己，这样才能更好地照顾孩子，帮助她们在工作和抚养孩子之间艰难求得平衡，在她们感到生活的重压无力承受时，耐心倾听她们倒苦水。

该项目已经在纽约州的埃尔迈拉市、田纳西州的孟菲斯市，以及