图12-1　现状与期望水平之间的差距

没有问题就是最大的问题，问题是改善提升的机会。精益改善以问题为导向，因此要想清楚到底要解决什么问题。对问题的描述要清晰，不能模棱两可。问题的定义是现状与期望水平（目标或标准）之间的差距，解决问题就是缩小这种差距（见图12-1）。

东方传统文化比较含蓄，崇尚中庸之道，一般不愿意暴露问题，因为暴露问题要么意味着自己能力不行，要么意味着别人能力不行。说自己能力不行，那是给自己挖坑，说别人能力不行也不符合很多人做事的方式。但是，一味把问题掩盖起来只会导致问题进一步发酵，小问题变成大问题，错过最佳解决时机。问题不是因为主观判断才存在的，而是客观上就存在的。医院需要建立暴露问题的机制，形成解决问题的文化，让问题跳到眼前。

如图12-2所示是某医院某项关键指标，按时间趋势进行可视化管理，当月数值柱形图落在阴影区域表示没有达到目标，即有“问题”。这样一目了然，大家能都看到问题所在，很容易达成共识。图12-1　现状与期望水平之间的差距

没有问题就是最大的问题，问题是改善提升的机会。精益改善以问题为导向，因此要想清楚到底要解决什么问题。对问题的描述要清晰，不能模棱两可。问题的定义是现状与期望水平（目标或标准）之间的差距，解决问题就是缩小这种差距（见图12-1）。

东方传统文化比较含蓄，崇尚中庸之道，一般不愿意暴露问题，因为暴露问题要么意味着自己能力不行，要么意味着别人能力不行。说自己能力不行，那是给自己挖坑，说别人能力不行也不符合很多人做事的方式。但是，一味把问题掩盖起来只会导致问题进一步发酵，小问题变成大问题，错过最佳解决时机。问题不是因为主观判断才存在的，而是客观上就存在的。医院需要建立暴露问题的机制，形成解决问题的文化，让问题跳到眼前。

如图12-2所示是某医院某项关键指标，按时间趋势进行可视化管理，当月数值柱形图落在阴影区域表示没有达到目标，即有“问题”。这样一目了然，大家能都看到问题所在，很容易达成共识。图12-2　某医院某项关键指标

对问题达成共识，是跨科室的团队解决问题的基础。对问题没达成共识，即对现状没达成共识，或对目标（标准）没达成共识，抑或对二者都没达成共识。

12.1.1　四种问题类型

[16]以下是四种常见的问题类型（见图12-3）。

类型一，故障排除型：通过将条件立即转变成已知标准或正常状态而快速修正问题（通常是临时性问题）的反应性流程。

类型二，未达标准型：根据现存的标准或条件，从根本上解决问图12-2　某医院某项关键指标

对问题达成共识，是跨科室的团队解决问题的基础。对问题没达成共识，即对现状没达成共识，或对目标（标准）没达成共识，抑或对二者都没达成共识。

12.1.1　四种问题类型

[16]以下是四种常见的问题类型（见图12-3）。

类型一，故障排除型：通过将条件立即转变成已知标准或正常状态而快速修正问题（通常是临时性问题）的反应性流程。

类型二，未达标准型：根据现存的标准或条件，从根本上解决问题。

类型三，目标设定型：为达成明确定义的目标状态，或者新的更高标准或状态，而排除障碍（比如，改善或者持续改进）。

类型四，开放探讨型：开放地寻求某一种（可能的、创新的）愿景或者理想状态（见图12-3）。

图12-3　四种问题类型

12.1.2　精益医疗解决问题的思路

精益医疗解决问题的思路是消除流程中的浪费。精益的目的在于先将这些浪费识别出来，再将其消除，想办法减少必要非增值工作，通过消除浪费来解决问题（见图12-4）。题。

类型三，目标设定型：为达成明确定义的目标状态，或者新的更高标准或状态，而排除障碍（比如，改善或者持续改进）。

类型四，开放探讨型：开放地寻求某一种（可能的、创新的）愿景或者理想状态（见图12-3）。

图12-3　四种问题类型

12.1.2　精益医疗解决问题的思路

精益医疗解决问题的思路是消除流程中的浪费。精益的目的在于先将这些浪费识别出来，再将其消除，想办法减少必要非增值工作，通过消除浪费来解决问题（见图12-4）。图12-4　消除流程中的浪费图12-4　消除流程中的浪费12.2　过程思维

结果不是凭空出现的，而是因过程产生的，是经过前期一系列步骤累积到最后才得到的。如果结果出了问题，我们就需要回溯过程中有什么浪费。从管理的角度来说，我们需要结果与过程并重。相对来说，结果具有滞后性，因为事情都是发生之后才会出现结果；而过程早于结果，管理过程就能有一定的前瞻性。因此若只关注结果，等发现结果没达到目标时，为时已晚。

好的过程不一定有好的结果，但是不好的过程一定不会有好的结果。

例如，某三甲医院重视产科业务发展，要求下属各社区医院把在社区发现的早孕孕妇尽可能地上转到医院本部的产科建册，以便发挥[1]医联体优势，更好地为居民提供服务。经统计分析，从2017年4月至2018年5月，社区医院上转建册率为5.7%，而目标是30%。

项目团队在思考早孕孕妇建册率低这一问题时，不能只看建册这一个步骤，需要思考从发现早孕孕妇到建册的整个过程，于是团队根据数据绘制了现状价值流图（见图12-5）。从图中我们可以看出在统计的时间段内，社区共发现了578位早孕孕妇，之后仅有93位开具了保健卡，被上转到院本部，剩下的485位早孕孕妇都因为各种原因去了其他医院，这个比例高达83.9%。而93位上转到院本部的孕妇中，又有34位孕妇最终离开了本院（占总人数的5.9%），24位孕妇直接上转到产科就诊，35位孕妇被上转到妇科就诊。这35位上转到妇科就12.2　过程思维

结果不是凭空出现的，而是因过程产生的，是经过前期一系列步骤累积到最后才得到的。如果结果出了问题，我们就需要回溯过程中有什么浪费。从管理的角度来说，我们需要结果与过程并重。相对来说，结果具有滞后性，因为事情都是发生之后才会出现结果；而过程早于结果，管理过程就能有一定的前瞻性。因此若只关注结果，等发现结果没达到目标时，为时已晚。

好的过程不一定有好的结果，但是不好的过程一定不会有好的结果。

例如，某三甲医院重视产科业务发展，要求下属各社区医院把在社区发现的早孕孕妇尽可能地上转到医院本部的产科建册，以便发挥[1]医联体优势，更好地为居民提供服务。经统计分析，从2017年4月至2018年5月，社区医院上转建册率为5.7%，而目标是30%。

项目团队在思考早孕孕妇建册率低这一问题时，不能只看建册这一个步骤，需要思考从发现早孕孕妇到建册的整个过程，于是团队根据数据绘制了现状价值流图（见图12-5）。从图中我们可以看出在统计的时间段内，社区共发现了578位早孕孕妇，之后仅有93位开具了保健卡，被上转到院本部，剩下的485位早孕孕妇都因为各种原因去了其他医院，这个比例高达83.9%。而93位上转到院本部的孕妇中，又有34位孕妇最终离开了本院（占总人数的5.9%），24位孕妇直接上转到产科就诊，35位孕妇被上转到妇科就诊。这35位上转到妇科就