分析原因的工具五个为什么假设一位急性心肌......《精益医疗》摘录

管理类 日期 2023-01-24
9.2 分析原因的工具

9.2.1 五个为什么

假设一位急性心肌梗死患者不是正在接受检查或者介入手术,而是在急诊室等待。这究竟是怎么回事?

[1](1)为什么等待?因为患者需要心内科医生的意见。

(2)为什么需要这个意见?因为心内科医生说必须由他们对STEMI做出诊断。

(3)为什么必须是心内科医生下诊断?因为心内科医生不相信急诊科医生能够准确诊断STEMI。

(4)为什么心内科医生不相信?因为急诊科医生没有接受过识别STEMI病例的专门训练。

(5)为什么急诊科医生没接受过该种训练?因为医院没有诊断STEMI病例的标准化流程。

以上是涂尚德医生分享的一个案例,他采用“五个为什么”分析法探究一位急性心肌梗死患者没能得到及时救治的根本原因。

“五个为什么”就是针对一个问题,不断问“为什么”,直至找到根本原因。五次是概数,面对不同的问题,可能是三次,也可能是七9.2 分析原因的工具

9.2.1 五个为什么

假设一位急性心肌梗死患者不是正在接受检查或者介入手术,而是在急诊室等待。这究竟是怎么回事?

[1](1)为什么等待?因为患者需要心内科医生的意见。

(2)为什么需要这个意见?因为心内科医生说必须由他们对STEMI做出诊断。

(3)为什么必须是心内科医生下诊断?因为心内科医生不相信急诊科医生能够准确诊断STEMI。

(4)为什么心内科医生不相信?因为急诊科医生没有接受过识别STEMI病例的专门训练。

(5)为什么急诊科医生没接受过该种训练?因为医院没有诊断STEMI病例的标准化流程。

以上是涂尚德医生分享的一个案例,他采用“五个为什么”分析法探究一位急性心肌梗死患者没能得到及时救治的根本原因。

“五个为什么”就是针对一个问题,不断问“为什么”,直至找到根本原因。五次是概数,面对不同的问题,可能是三次,也可能是七次,还可能是更多次。“五个为什么”也被称为“5Why”,但是与“5W”不同。“5W”常常是“5W1H”的一部分,指的是why(为什么)、what(是什么)、where(在哪儿)、who(谁)、whe(什么时候)以及how(怎么做)。

某医院西药房发现配药差错率(内部差错率)居高不下,药房团队决定用“五个为什么”寻找根本原因。

(1)为什么配药错误?因为药师配药时没看清楚准确的药品名。

(2)为什么没看清楚药品名?因为配药速度快,22~48秒就要完成一张处方。

(3)为什么配药速度要那么快?因为处方量大,人力不足,药师必须加快速度。

(4)为什么人力不足?因为有人离职,医院没有及时招聘新人。

(5)为什么不招聘新人?因为人事科没有招聘新人的计划。

通过五次提问,找到配药错误的所谓“根本原因”是“人事科没有招聘计划”,表面上看来似乎合理,很多问题都容易被归结于“人手不足”,需要增加人员。但是经过数据分析,药房团队发现,一方面,员工离职前后西药房配方的差错率没有明显差别;另一方面,繁忙时段的差错率仅占全时段差错率的32.81%,如果人力不足是直接原因的话,繁忙时段的差错率应该更高。次,还可能是更多次。“五个为什么”也被称为“5Why”,但是与“5W”不同。“5W”常常是“5W1H”的一部分,指的是why(为什么)、what(是什么)、where(在哪儿)、who(谁)、whe(什么时候)以及how(怎么做)。

某医院西药房发现配药差错率(内部差错率)居高不下,药房团队决定用“五个为什么”寻找根本原因。

(1)为什么配药错误?因为药师配药时没看清楚准确的药品名。

(2)为什么没看清楚药品名?因为配药速度快,22~48秒就要完成一张处方。

(3)为什么配药速度要那么快?因为处方量大,人力不足,药师必须加快速度。

(4)为什么人力不足?因为有人离职,医院没有及时招聘新人。

(5)为什么不招聘新人?因为人事科没有招聘新人的计划。

通过五次提问,找到配药错误的所谓“根本原因”是“人事科没有招聘计划”,表面上看来似乎合理,很多问题都容易被归结于“人手不足”,需要增加人员。但是经过数据分析,药房团队发现,一方面,员工离职前后西药房配方的差错率没有明显差别;另一方面,繁忙时段的差错率仅占全时段差错率的32.81%,如果人力不足是直接原因的话,繁忙时段的差错率应该更高。判断一个原因是否是根本原因时,可以假设或者试验。如果能够解决问题,则该原因是根本原因,否则就不是。按上面的分析,即使“人事科招聘了”,西药房的配药差错率也大概率无法显著降低。因为“人事科没招聘计划”根本就不是根本原因。

数据分析“差错类型”显示,药名相似的或同一药品不同剂型的药品配错的比率占60%,这是一条重要的线索,于是药房团队把上述“五个为什么”的分析推倒重新做了一次。

(1)为什么配药错误?因为药师配药太快,没看清楚药品,把药名相似或同一药品不同剂型的药品配错。

(2)为什么会把药名相似或同一药品不同剂型的药配错?因为药名相似的和同一药品不同剂型的药品摆放在相邻的位置,容易拿错。

(3)为什么药名相似的以及同一药品不同剂型的药品要摆在相邻位置?因为药品摆放规范里要求药品按照同类药品相邻区域摆放。

(4)为什么摆放规范里要求药品按照同类药品相邻区域摆放?因为没有考虑到容易出错的问题。

(5)为什么没有考虑到容易出错的问题?因为没有将防错技术应用在药品摆放规范的设计中。

由此,药房团队修改了药品摆放规范,配药差错率得以显著降低。

针对同一问题,团队进行了两次“五个为什么”的分析,第一次判断一个原因是否是根本原因时,可以假设或者试验。如果能够解决问题,则该原因是根本原因,否则就不是。按上面的分析,即使“人事科招聘了”,西药房的配药差错率也大概率无法显著降低。因为“人事科没招聘计划”根本就不是根本原因。

数据分析“差错类型”显示,药名相似的或同一药品不同剂型的药品配错的比率占60%,这是一条重要的线索,于是药房团队把上述“五个为什么”的分析推倒重新做了一次。

(1)为什么配药错误?因为药师配药太快,没看清楚药品,把药名相似或同一药品不同剂型的药品配错。

(2)为什么会把药名相似或同一药品不同剂型的药配错?因为药名相似的和同一药品不同剂型的药品摆放在相邻的位置,容易拿错。

(3)为什么药名相似的以及同一药品不同剂型的药品要摆在相邻位置?因为药品摆放规范里要求药品按照同类药品相邻区域摆放。

(4)为什么摆放规范里要求药品按照同类药品相邻区域摆放?因为没有考虑到容易出错的问题。

(5)为什么没有考虑到容易出错的问题?因为没有将防错技术应用在药品摆放规范的设计中。

由此,药房团队修改了药品摆放规范,配药差错率得以显著降低。

针对同一问题,团队进行了两次“五个为什么”的分析,第一次偏离了根本原因,第二次才找到根本原因,很有可能团队展示出来的“第二次”实际上是“第八次”,中间还经历了多次失败。这就是在应用“五个为什么”这一工具时常见的现象,项目团队对原因挖得很深,但不全面,因此很容易“跑偏”,错过根本原因。

图9-2 挖掘深但错过矿石偏离了根本原因,第二次才找到根本原因,很有可能团队展示出来的“第二次”实际上是“第八次”,中间还经历了多次失败。这就是在应用“五个为什么”这一工具时常见的现象,项目团队对原因挖得很深,但不全面,因此很容易“跑偏”,错过根本原因。

图9-2 挖掘深但错过矿石如图9-2所示,如果把“根本原因”比作是藏在地下的矿石,应用“五个为什么”寻找根本原因的过程,就如同不断向地下挖矿石的过程,每一次挖得很深,但可能完美错过全部矿石。

“五个为什么”的常见优缺点如表9-1所示。

表9-1 “五个为什么”的常见优缺点

9.2.2 鱼骨图

在探究根本原因时还有一个常用工具——鱼骨图。应用案例如图9-3所示。

图9-3 鱼骨图示例如图9-2所示,如果把“根本原因”比作是藏在地下的矿石,应用“五个为什么”寻找根本原因的过程,就如同不断向地下挖矿石的过程,每一次挖得很深,但可能完美错过全部矿石。

“五个为什么”的常见优缺点如表9-1所示。

表9-1 “五个为什么”的常见优缺点

9.2.2 鱼骨图

在探究根本原因时还有一个常用工具——鱼骨图。应用案例如图9-3所示。

图9-3 鱼骨图示例

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