图5-6　A3的背景部分

5.5.3　第三步：调查现状与设定目标

要想有效解决问题，跨科室的团队对真正的“问题”达成共识是第一步。前文提到，问题的定义是现状与目标（标准）之间的差距。要对问题达成共识，也就是需要对“现状”和“目标”都达成共识。“目标”是15分钟内送达，这在三甲标准里有很明确的要求，容易达成共识，但是对于“现状”，要达成共识却很难。图5-6　A3的背景部分

5.5.3　第三步：调查现状与设定目标

要想有效解决问题，跨科室的团队对真正的“问题”达成共识是第一步。前文提到，问题的定义是现状与目标（标准）之间的差距。要对问题达成共识，也就是需要对“现状”和“目标”都达成共识。“目标”是15分钟内送达，这在三甲标准里有很明确的要求，容易达成共识，但是对于“现状”，要达成共识却很难。在该问题中，我们从以前多次的沟通中发现，临床指责药剂科送药太慢，药剂科表示自己人手不足，是临床开的急临医嘱太多，双方都会指责运送组送药太不及时，信息系统也有很多问题影响了送药的及时性，信息科总是最后“背锅”的那一个。至于什么是“事实”，大家不知道，也缺少调查。

精益A3方法要求大家组建跨科室的团队（第6章），去现场（第8章），采用价值流图（第8章）的方法调查现状，并将其画成图，实现可视化（第9章），以便于项目团队成员达成共识。送药时间有多长？结果指标与过程指标分别是多少？数据从哪里获取？如果HIS等信息系统中有，则可以直接导出处理使用，如果没有，则需要设计数据收集计划，到现场收集数据。

在现场观察的过程中，大家发现原来每个人都有问题，流程中存在大量的浪费，主要的爆炸点有4个（详见第8章小结部分）：

（1）神经内科有很多非急临医嘱占用急临通道，平均每天有11.7条急临医嘱（过度处理的浪费）。

（2）护士过医嘱不及时，平均耗时15.8分钟（等待的浪费）。

（3）药房提取医嘱不及时，平均耗时17.7分钟（等待的浪费）。

（4）药品下送耗时长，平均耗时10.3分钟（等待的浪费）。

设定目标部分，有两条指导原则：一是根据上级单位、专业、患者要求，例如急临医嘱用药需要在15分钟内送达；二是以实现显著性改善为目的，一般以改善50%为目标。如果改善的幅度不大，会直在该问题中，我们从以前多次的沟通中发现，临床指责药剂科送药太慢，药剂科表示自己人手不足，是临床开的急临医嘱太多，双方都会指责运送组送药太不及时，信息系统也有很多问题影响了送药的及时性，信息科总是最后“背锅”的那一个。至于什么是“事实”，大家不知道，也缺少调查。

精益A3方法要求大家组建跨科室的团队（第6章），去现场（第8章），采用价值流图（第8章）的方法调查现状，并将其画成图，实现可视化（第9章），以便于项目团队成员达成共识。送药时间有多长？结果指标与过程指标分别是多少？数据从哪里获取？如果HIS等信息系统中有，则可以直接导出处理使用，如果没有，则需要设计数据收集计划，到现场收集数据。

在现场观察的过程中，大家发现原来每个人都有问题，流程中存在大量的浪费，主要的爆炸点有4个（详见第8章小结部分）：

（1）神经内科有很多非急临医嘱占用急临通道，平均每天有11.7条急临医嘱（过度处理的浪费）。

（2）护士过医嘱不及时，平均耗时15.8分钟（等待的浪费）。

（3）药房提取医嘱不及时，平均耗时17.7分钟（等待的浪费）。

（4）药品下送耗时长，平均耗时10.3分钟（等待的浪费）。

设定目标部分，有两条指导原则：一是根据上级单位、专业、患者要求，例如急临医嘱用药需要在15分钟内送达；二是以实现显著性改善为目的，一般以改善50%为目标。如果改善的幅度不大，会直接带来两个影响：一方面，项目团队认为可以随便糊弄，领导强调一下，短期数据会变得好看一些，甚至在数据处理时，直接删除异常值，使数据发生变化；另一方面，改善只是停留在纸面上，流程涉及的所有人都不觉得该流程真正改善了，患者、医务人员等都没有切身感受。以改善50%为目标，一方面激励大家需要用心投入，真刀真枪地解决这个问题；另一方面，在改善之后也能让大家都体会到改善带来的效果。

对此进行讨论之后，团队明确目标是将急临医嘱用药送达护士站的总流程时间控制在15分钟之内，需要分别做好如下步骤（见图5-7）：

（1）医生需要规范急临医嘱的开具办法。

（2）护士在2分钟以内需要过医嘱。

（3）药房需要在5分钟以内提取医嘱并调配好药品。

（4）药品下送到达护士站的时间需要控制在7分钟以内。

5.5.4　第四步：分析根本原因

在现状调查与原因分析的阶段，很多人习惯使用“头脑风暴”与“投票法”，对此我们需要持谨慎的态度。

头脑风暴适用的场景是当团队对于问题缺乏头绪时，需要广泛征求建议，以及调动团队参与讨论。头脑风暴出来的建议只能作为参考，接带来两个影响：一方面，项目团队认为可以随便糊弄，领导强调一下，短期数据会变得好看一些，甚至在数据处理时，直接删除异常值，使数据发生变化；另一方面，改善只是停留在纸面上，流程涉及的所有人都不觉得该流程真正改善了，患者、医务人员等都没有切身感受。以改善50%为目标，一方面激励大家需要用心投入，真刀真枪地解决这个问题；另一方面，在改善之后也能让大家都体会到改善带来的效果。

对此进行讨论之后，团队明确目标是将急临医嘱用药送达护士站的总流程时间控制在15分钟之内，需要分别做好如下步骤（见图5-7）：

（1）医生需要规范急临医嘱的开具办法。

（2）护士在2分钟以内需要过医嘱。

（3）药房需要在5分钟以内提取医嘱并调配好药品。

（4）药品下送到达护士站的时间需要控制在7分钟以内。

5.5.4　第四步：分析根本原因

在现状调查与原因分析的阶段，很多人习惯使用“头脑风暴”与“投票法”，对此我们需要持谨慎的态度。

头脑风暴适用的场景是当团队对于问题缺乏头绪时，需要广泛征求建议，以及调动团队参与讨论。头脑风暴出来的建议只能作为参考，每一条都需要经过验证才能确定是否与实际情况吻合。投票法适用的场景是当需要对某些方案或建议进行权衡的时候。A和B都可以，各有优劣，这时候选A还是选B，可以用投票的方法听取多数人的建议。在实际工作中，我们发现很多人习惯性地将项目团队召集在会议室，对当前的问题进行头脑风暴，然后投票选出主要原因，似乎投票出来的主要原因就是真正导致问题的根本原因了。

调查现状时简单粗暴地采用头脑风暴，可能导致根本原因被遗漏。医生诊治患者时，先会询问病史、查体与辅助检查，然后才是做出诊断与鉴别。诊断是最需要花费精力的部分，如果诊断准确，找到了病因，治疗起来是很快的（如果属于可以治疗的范围）。如果患者病情一直没有好转，医生会反复检查，排查各种可能的原因。我们在解决管理中的问题时也是一样，需要在现状调查部分尽可能地深入探究，然后通过分析找到问题的根本原因，针对根本原因对症下药，解决起来才有成效并且能维持下去。如果问题一直没办法得到有效解决，可能就是因为没有找到根本原因，而寻找根本原因往往是大家在实践中感觉最痛苦、最困难的部分。我们认为根本原因的寻找是一个水落石出的过程，如果根本原因一直没找到，那一定是因为现状调查得还不够深入，而现状调查不够深入，则是因为现场去得还不够多。每一条都需要经过验证才能确定是否与实际情况吻合。投票法适用的场景是当需要对某些方案或建议进行权衡的时候。A和B都可以，各有优劣，这时候选A还是选B，可以用投票的方法听取多数人的建议。在实际工作中，我们发现很多人习惯性地将项目团队召集在会议室，对当前的问题进行头脑风暴，然后投票选出主要原因，似乎投票出来的主要原因就是真正导致问题的根本原因了。

调查现状时简单粗暴地采用头脑风暴，可能导致根本原因被遗漏。医生诊治患者时，先会询问病史、查体与辅助检查，然后才是做出诊断与鉴别。诊断是最需要花费精力的部分，如果诊断准确，找到了病因，治疗起来是很快的（如果属于可以治疗的范围）。如果患者病情一直没有好转，医生会反复检查，排查各种可能的原因。我们在解决管理中的问题时也是一样，需要在现状调查部分尽可能地深入探究，然后通过分析找到问题的根本原因，针对根本原因对症下药，解决起来才有成效并且能维持下去。如果问题一直没办法得到有效解决，可能就是因为没有找到根本原因，而寻找根本原因往往是大家在实践中感觉最痛苦、最困难的部分。我们认为根本原因的寻找是一个水落石出的过程，如果根本原因一直没找到，那一定是因为现状调查得还不够深入，而现状调查不够深入，则是因为现场去得还不够多。图5-7　A3的现状与目标部分

注：A3完整大图见图5-11。

团队对于当前的现状问题达成共识后，就要对暴露出的问题进行深入分析，找到根本原因。结合现场观察与五个为什么（详见第9章），对此进行深入分析，找到了五个根本原因（详见第9章小结部分）：

（1）护士缺乏急临医嘱提醒方法。

（2）科室备药品种少且未及时更新。图5-7　A3的现状与目标部分

注：A3完整大图见图5-11。

团队对于当前的现状问题达成共识后，就要对暴露出的问题进行深入分析，找到根本原因。结合现场观察与五个为什么（详见第9章），对此进行深入分析，找到了五个根本原因（详见第9章小结部分）：

（1）护士缺乏急临医嘱提醒方法。

（2）科室备药品种少且未及时更新。