第7章　精益医疗改善项目第二步：明确问题背景

在所有事情之前，准备是成功的关键。

——亚历山大·格拉汉姆·贝尔

■内容摘要：

●选择项目应注意紧急性和严重性。

●确定项目的覆盖范围需要做一些初步的调研以及数据分析，大致了解问题的主要点。

在精益医疗改善项目的第二步中，我们需要完成A3报告的“背景”部分（见图7-1）。针对“急临医嘱用药下送不及时”的案例，项目负责人完成了选题和初步的组队之后，召集大家开第一次项目会议。在会议上，大家反复提到的问题是，我们大家都这么忙，还有很多其他问题，为什么只解决这个问题？还有人给负责人泼冷水，“这个问题牵涉面这么大，院长在大会小会上强调过多次了，一直也没解决，我们几个人肯定解决不了的”。项目负责人陷入了沉思：“怎样才能在第一次会议上简洁清晰地表达清楚改善思路和方向，更好地凝聚整个项目团队的力量呢？”

第一步选择题目与组建团队与第二步明确问题背景通常会一起进行，或者前后交错，两个步骤之间没有明确的时间界限。实际场景中可能出现这样的情况，项目负责人心中想好了想要解决的问题，聚集第7章　精益医疗改善项目第二步：明确问题背景

在所有事情之前，准备是成功的关键。

——亚历山大·格拉汉姆·贝尔

■内容摘要：

●选择项目应注意紧急性和严重性。

●确定项目的覆盖范围需要做一些初步的调研以及数据分析，大致了解问题的主要点。

在精益医疗改善项目的第二步中，我们需要完成A3报告的“背景”部分（见图7-1）。针对“急临医嘱用药下送不及时”的案例，项目负责人完成了选题和初步的组队之后，召集大家开第一次项目会议。在会议上，大家反复提到的问题是，我们大家都这么忙，还有很多其他问题，为什么只解决这个问题？还有人给负责人泼冷水，“这个问题牵涉面这么大，院长在大会小会上强调过多次了，一直也没解决，我们几个人肯定解决不了的”。项目负责人陷入了沉思：“怎样才能在第一次会议上简洁清晰地表达清楚改善思路和方向，更好地凝聚整个项目团队的力量呢？”

第一步选择题目与组建团队与第二步明确问题背景通常会一起进行，或者前后交错，两个步骤之间没有明确的时间界限。实际场景中可能出现这样的情况，项目负责人心中想好了想要解决的问题，聚集了核心团队，讨论之后完成了第一步。然后项目负责人召开了精益改善项目启动会，在会上与团队成员讨论了为什么要选取这个项目，其严重性与紧急性，以及项目在这一阶段的关注范围，经过讨论，项目名称可能要修改，或者项目团队成员有所增减。这些都是正常的情况。

图7-1　A3的背景部分了核心团队，讨论之后完成了第一步。然后项目负责人召开了精益改善项目启动会，在会上与团队成员讨论了为什么要选取这个项目，其严重性与紧急性，以及项目在这一阶段的关注范围，经过讨论，项目名称可能要修改，或者项目团队成员有所增减。这些都是正常的情况。

图7-1　A3的背景部分7.1　为什么要做这个项目

大家精力有限，问题很多，如果准备解决的这个问题无关痛痒，那将很难说服团队成员投入精力来解决它。尤其当涉及多个科室的时候，更需要将此问题的严重性和紧急性说清楚。说明严重性，我们可以采用“以小见大”的方式，某件事情在当下的直接影响是什么，除了事件本身，对于患者、医务人员、科室、医院、医疗安全质量的影响分别是什么？例如，某医院某病区的治疗车上的5S（详见第10章）做得不好，这实际上会影响护士在病房的采血过程中扎上止血带之后寻找物品的时间，进而影响标本的合格率，影响对患者病情的及时诊断，也会给医生、护士与检验科带来返工的浪费，增加大家的工作负荷。重要的事情也分为紧急与不紧急，所以还需要说明紧急性。一种方法是采用递进铺陈的方式强调随着时间发展，事态逐渐变化会越来越严重；还有一种方法是采取与评审标准对比的方式。例如根据国家卫健委《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率应小于30%，某医院小儿骨科2018年Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率为33.42%，未达到国家标准，且从2019年的数据统计可见该指标呈上升趋势。7.1　为什么要做这个项目

大家精力有限，问题很多，如果准备解决的这个问题无关痛痒，那将很难说服团队成员投入精力来解决它。尤其当涉及多个科室的时候，更需要将此问题的严重性和紧急性说清楚。说明严重性，我们可以采用“以小见大”的方式，某件事情在当下的直接影响是什么，除了事件本身，对于患者、医务人员、科室、医院、医疗安全质量的影响分别是什么？例如，某医院某病区的治疗车上的5S（详见第10章）做得不好，这实际上会影响护士在病房的采血过程中扎上止血带之后寻找物品的时间，进而影响标本的合格率，影响对患者病情的及时诊断，也会给医生、护士与检验科带来返工的浪费，增加大家的工作负荷。重要的事情也分为紧急与不紧急，所以还需要说明紧急性。一种方法是采用递进铺陈的方式强调随着时间发展，事态逐渐变化会越来越严重；还有一种方法是采取与评审标准对比的方式。例如根据国家卫健委《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率应小于30%，某医院小儿骨科2018年Ⅰ类切口手术患者抗菌药物预防使用率为33.42%，未达到国家标准，且从2019年的数据统计可见该指标呈上升趋势。7.2　项目的涵盖范围是什么

虽然有些问题既严重也紧急，但是冰冻三尺非一日之寒，解决问题也没办法一蹴而就。项目核心团队需要做一些初步的调研以及数据分析，大致了解问题的主要原因是什么。

这里可以考虑该问题的“相关方”，在管理学中也叫“利益相关者”，这是指那些①被该问题影响的；②影响该问题的；③认为会被该问题（包括解决该问题的过程）影响的人或科室。找出所有的相关方，并分析他们的诉求是什么，有助于确定最应该参与改善项目的人和科室，以及预见改善中可能会遇到的阻力和是否有绕开阻力的方式。

一般来说，如果项目本身涉及科室不是很多，主要关注的项目范围是流程中某起点到某终点；如果项目涉及科室较多，需要重点关注某几个科室。

例如，某医院临床科室反映急查标本的TAT过长，超过2小时，影响医生对患者诊断和治疗的及时性。而事实上，在医院等级评审中明确要求急查标本的TAT小于等于2小时，于是项目团队对数据做了初步的统计分析，发现医院住院部呼吸内科的急查标本最多，其中生化项目占61%，因此项目团队将项目聚焦于“提高呼吸内科急查生化标本的TAT 2小时达标率”。由于急查标本是为了应对患者的病情变化而采取的动作，所以项目团队选取的流程范围并不是一般检验科采取的TAT的范围，即从签收标本到审核发生报告，而是选取从医生开7.2　项目的涵盖范围是什么

虽然有些问题既严重也紧急，但是冰冻三尺非一日之寒，解决问题也没办法一蹴而就。项目核心团队需要做一些初步的调研以及数据分析，大致了解问题的主要原因是什么。

这里可以考虑该问题的“相关方”，在管理学中也叫“利益相关者”，这是指那些①被该问题影响的；②影响该问题的；③认为会被该问题（包括解决该问题的过程）影响的人或科室。找出所有的相关方，并分析他们的诉求是什么，有助于确定最应该参与改善项目的人和科室，以及预见改善中可能会遇到的阻力和是否有绕开阻力的方式。

一般来说，如果项目本身涉及科室不是很多，主要关注的项目范围是流程中某起点到某终点；如果项目涉及科室较多，需要重点关注某几个科室。

例如，某医院临床科室反映急查标本的TAT过长，超过2小时，影响医生对患者诊断和治疗的及时性。而事实上，在医院等级评审中明确要求急查标本的TAT小于等于2小时，于是项目团队对数据做了初步的统计分析，发现医院住院部呼吸内科的急查标本最多，其中生化项目占61%，因此项目团队将项目聚焦于“提高呼吸内科急查生化标本的TAT 2小时达标率”。由于急查标本是为了应对患者的病情变化而采取的动作，所以项目团队选取的流程范围并不是一般检验科采取的TAT的范围，即从签收标本到审核发生报告，而是选取从医生开出急查医嘱到检验科审核发送报告作为研究范围（详见第3章案例2）。

综上，在背景部分需要回答两个问题：一是为什么要做这个项目；二是项目的涵盖范围是什么（见图7-2）。

图7-2　A3背景部分的要点

问题背景如同临床上的“询问主诉症状”环节，即要搞清楚患者的基本情况。针对“急临医嘱用药下送不及时”的案例，由于牵涉面广，需要抓住主要矛盾予以重点突破。基于数据与讨论，项目团队选取了神经内科作为试点科室。流程方面，严格说来需要关注从“医生出急查医嘱到检验科审核发送报告作为研究范围（详见第3章案例2）。

综上，在背景部分需要回答两个问题：一是为什么要做这个项目；二是项目的涵盖范围是什么（见图7-2）。

图7-2　A3背景部分的要点

问题背景如同临床上的“询问主诉症状”环节，即要搞清楚患者的基本情况。针对“急临医嘱用药下送不及时”的案例，由于牵涉面广，需要抓住主要矛盾予以重点突破。基于数据与讨论，项目团队选取了神经内科作为试点科室。流程方面，严格说来需要关注从“医生